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　　 事 故 调查 报 告
单位名称（加盖公章）  
时   间 年  月  日   时   分 地 点  
事故类别 生产性事故□    交通事故□    非生产性事故□
事
故
伤
亡
情
况		 姓名   性别   年龄   班组  
工种   工龄   文化程度   电话  
班 长姓 名   伤害
部位		     伤害程度  
目击证人
（身份证复印件）		 姓名   电话  
姓名   电话  
事
故
经
过		  
事
故
原
因		  
调查人姓名   电话  
                               

                                                    
                                  调查时间 ：       年    月    日   
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